Header afbeelding
Anklaarseweg 91 7316MC Apeldoorn Tel:055-5214071

Inschrijven / wijzigen

  • Wilt u patiënt worden in onze praktijk?

Wij zijn geopend voor patiënten die wonen in de postcodegebieden:

7314, 7315, 7316, 7317 en 7345.

 

Voor ieder gezinslid vult u een inschrijfformulier in.

Nadat u dit volledig heeft ingevuld kunt u deze aan de balie afgeven met een kopie van het legitimatiebewijs.

U kunt het inschrijfformulier 2026  uitprinten, of tijdens de openingstijden van de balie ophalen.

De balie is geopend van 08:00-10:15 en van 13:00-16:30 uur.

Vergeet niet aan u vorige huisarts door te geven dat wij uw nieuwe huisarts worden, anders kunnen wij uw dossier niet opvragen.

 

  • Bent u patiënt bij ons en wilt u gegevens wijzigen, zoals het adres of apotheek?

Stuur ons een bericht via uw patiëntenportaal of vul dit formulier in :

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord